文件申請
 

各類證明文件之申請

項目 證明書費用 申請人 申請流程 申請人應備證件
醫療診斷證明書 500 本人 醫師開立→批價櫃檯繳費蓋章交付申請人 身分證正本
診斷證明書 100
門診當天第二份50		 本人或委託人 1.住院病人由醫師開立→批價櫃檯繳費蓋章交付申請人
2.出院後(曾開立)→攜帶原本診斷書至批價櫃檯申請並繳費蓋章交付申請人
3.門診由醫師開立→批價櫃檯繳費蓋章交付申請人		 1.本人：身分證正本
2.受委託人：委託書及雙方身分證正本。(兒童請持戶口名簿)
勞工保險傷病診斷書 100 本人或委託人 至勞保局/投保單位索取→醫師填寫內容→批價櫃檯繳費蓋章交付申請人 1.本人：身分證正本
2.受委託人：委託書及雙方身分證正本
兵役診斷證明書 200 本人 醫師開立→批價櫃檯繳費蓋章交付申請人 身分證正本
勞工保險失能診斷書 500 本人 至投保單位索取→醫師開立→批價櫃檯繳費蓋章郵寄中央勞保局審理 身分證正本、勞工保險失能診斷書表格
農民健康保險身心障礙診斷書 500 本人 至投保單位索取→醫師開立→批價櫃檯繳費蓋章郵寄中央勞保局審理 身分證正本、農民健康保險身心障礙表格
公教人員保險失能診斷書 500 本人 至投保單位索取→醫師填寫內容→批價櫃檯繳費蓋章交付申請人 身分證正本、公教人員保險失能診斷書表格
英文證明書 350 本人或委託人 醫師開立→批價櫃檯繳費蓋章交付申請人 1.本人：身分證正本、護照 2.受委託人：委託書及雙方身分證正本
中文死亡證明書 首次開立三份免費，超過每份50 配偶、直係親屬或關係人 醫師開立→批價櫃檯繳費蓋章交付申請人 1.死者之身分證
2.補申請→直系親屬身分證及戶籍謄本
英文死亡證明書 100 配偶、直係親屬或關係人 醫師開立→批價櫃檯繳費蓋章交付申請人 1.死者之身分證、護照
2.補申請→直系親屬身分證及戶籍謄本
中文出生證明書 首次開立三份免費，超過每份50 父母 醫師開立→批價櫃檯繳費蓋章交付申請人 1.父母身分證正本
英文出生證明書 100 父母 醫師開立→批價櫃檯繳費蓋章交付申請人 父母雙方護照影印本、本院中文出生證明書及小孩(申請人)的英文名字
重大傷病申請書 100 本人或委託人 醫師開立→批價櫃檯繳費蓋章→C棟一樓重大傷病窗口收件代辦或親自至健保局辦理 本人身分證或駕照或護照。(兒童請持戶口名簿)
國民年金身心障礙年金給付工作能力綜合評量表 500 本人 勞保局索取表格→由門診醫師開立→批價櫃檯繳費蓋章郵寄中央勞保局審理 國民年金身心障礙年金給付工作能力綜合評量表
病症暨失能診斷證明書(雇主申請聘僱家庭外籍看護工用) 600 本人 外勞仲介公司領取表格或門診治療室提供→由醫師開立→至批價櫃檯繳費→由門診治療室郵寄 身分證、照片、病症暨失能診斷證明書(雇主申請聘僱家庭外籍看護工用)表格及基本資料傳遞單
身心障礙者鑑定表 0 本人 醫師開立→診間收執→本院鑑定人員進行第二階段鑑定(因故無法當日完成者另電話預約他日鑑定)→批價櫃檯批價→由社工室郵寄衛生局 備齊照片三張及身分證或戶口名簿，至戶籍所在地之鄉鎮市（區）公所申領身心障礙鑑定表乙份，再掛相關科別之主治醫師門診鑑定填寫。
身心障礙者輔具評估報告書 500 本人 醫師開立→本院鑑定人員進行第二階段鑑定→批價櫃檯繳費蓋章交付申請人 身分證正本
COPY X光片 200~500 本人或委託人 轉診服務諮詢單一窗口申請→批價櫃檯繳費→持收據至轉診服務諮詢單一窗口領取 1.本人→身分證正本
2.受委託人→委託書及雙方身分證正本。(兒童請持戶口名簿)
病歷影印 基本費200元＋超過10張，第11張起，每張加收5元。 本人或委託人 1.住院病人由醫師開立→住出院櫃檯繳費蓋章交付申請人
2.門診由醫師開立→批價櫃檯繳費蓋章
3.轉診服務諮詢單一窗口申請→批價櫃檯繳費→持收據至轉診服務諮詢單一窗口領取		 1.本人→身分證正本
2.受委託人→委託書及雙方身分證正本。(兒童請持戶口名簿)
收據副本 20 本人或委託人 批價櫃檯申請並繳費蓋章 1.本人→身分證正本
2.受委託人→委託書及雙方身分證正本。(兒童請持戶口名簿)
門住明細(單次單日) 20 本人或委託人 批價櫃檯申請並繳費蓋章 1.本人→身分證正本
2.受委託人→委託書及雙方身分證正本。(兒童請持戶口名簿)
門診年度收據明細 100 本人或委託人 批價櫃檯申請並繳費蓋章 1.本人→身分證正本
2.受委託人→委託書及雙方身分證正本。(兒童請持戶口名簿)
證明書申請相關說明：
1.住院病人請於出院前向護理站提出申請→再至櫃台繳費。
2.申請資格：因涉及個人隱私，基於保護病人立場，如有不便之處，敬請見諒。
（一）病人請備妥有相片證件正本(身分證或健保卡)，向原主治醫師申請。
（二）病人家屬(包括法定代理人、配偶、親屬或關係人)持身分證正本及病人身分證正本、病人簽署(委託書)，向原主治醫師申請。
3. 依法令規定，對非因病死亡或非在本醫院死亡者，本院診治醫師僅能開立「診斷證明書」，交付 家屬。
非在本院死亡者，由家屬請居住地衛生所醫師行政相驗後，開立死亡診斷書。非因病死亡者， 由檢察官司法相驗後，開立死亡診斷書。

若有其他相關未盡之事宜，歡迎來電查詢。
查詢專線：(07)3351121轉1362住院櫃台。