異常事件通報系統

病人安全通報系統

訂有「病人安全事件通報及管理辦法」及,明示通報為保密、免責,為鼓勵第一線員工自願通報,設有全院統一之異常事件通報系統-「病安系統」,亦可透過「病安系統」系統進行匿名通報。員工通報異常事件後,依據「病病人安全事件通報及管理辦法,發放予獎勵金,針對重大異常事件、具教育意義改善案件的通報更提供獎勵金額,以提升醫療照護及作業環境安全性,營造安全之就醫環境。本院參與衛生福利部所委託建置之台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient-safety Reporting System),由企劃中心專責人員每月進行外部通報。

「病人安全事件通報及管理辦法」重要摘錄

凡跡近錯失以上異常事件皆需通報,通報事件類別以醫策會台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient-safety Reporting system , TPR)之事件分類進行通報,通報事件共13類:

項次 通報類 說明
1 藥物事件 與給藥過程相關之異常事件
2 跌倒事件 因意外跌落至地面或其他平面
3 手術事件 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件
4 輸血事件 自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件
5 醫療照護事件 醫療、治療及照護措施相關之異常事件
6 公共意外事件 醫院建築物、通道、其他工作物、火災、天災、有害物質外洩、資訊系統當機等相關事件
7 治安事件 偷竊、騷擾、病人失蹤、侵犯、他殺…等事件
8 傷害行為事件 言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷…等事件
9 管路事件 任何管路滑脫、自拔、錯接、阻塞及未開啟事件
10 院內不預期 心跳停止事件 發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件(Unexpected cardiac arrest)
11 麻醉事件 與麻醉過程相關之異常事件(2007年新增;2008年上線)
12 檢查/檢驗/ 病理切片事件 與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件(2008年新增並上線)
13 其他事件 非上列之其他病人安全事件

嚴重度程度判定

●死亡:造成病人死亡。

●極重度:造成病人永久性殘障或永久性功能障礙(如肢障、腦傷等)。

●重度:事件造成病人傷害,除需額外的探視、評估或觀察外,還需手術、住院或延長住院處理。(如骨折或氣胸等需延長住院)

●中度:事件造成病人傷害,需額外的探視、評估、觀察或處置,如量血壓、脈博、血糖之次數比平常之次數多,照光、抽血、驗尿檢查或包紮、縫合、止血治療、1~2劑藥物治療。

●輕度:事件雖然造成傷害,但不需或只需稍微處理,不需增加額外照護。如表皮泛紅、擦傷、瘀青等。

●無傷害:事件發生在病人身上,但是沒有造成任何的傷害。

●跡近錯失:由於不經意或即時的介入,使可能發生的事件並未真正發生於病人身上。


病人安全事件通報獎勵

●異常通報案件(13類)與藥物不良事件(ADR)對內通報(簡稱:病安系統),成案且優先通報,院方給予通報者一件100元之阮綜合醫院點券以玆鼓勵。

●藥物不良事件(ADR)對外通報(全國藥物不良反應通報系統)給於300元之阮綜合醫院點券以玆鼓勵。