RCA根本原因分析

RCA根本原因分析

根本原因分析(Root Cause Analysis;簡稱RCA)自93年起進行推廣; 於94年衛生福利部委託醫策會完成「根本原因分析法(Root Cause Analysis)教育訓練影片製作與手冊編撰」,提供各醫療機構分享學習;於97年首度透過公開徵稿之活動徵選各類醫療異常事件應用RCA手法改善案例,期間獲得多家機構迴響,由於學習價值極高; 再於102年與各醫療機構徵求RCA案例,並發行案例集,透過評選方式選出具學習性之案例,提供醫療機構參考。

RCA是一種回溯性失誤分析之工具,主要內涵是將分析重點放在整個系統及過程的改善。 藉由RCA手法,可瞭解造成失誤的過程及原因,進而檢討及改善程序,建立學習機制避免異常事件重複發生,並減少失誤的發生。 透過RCA最終成果所產生的可接受、可實際執行的「行動計畫」,實際進行改善,更可避免未來類似事件再發。

為使RCA手法能更廣泛推廣於地區、區域型醫療機構,除辦理地區推廣活動,擬線上播放課堂影片,如何使其運作學習系統觀思考並進行改善,能事機構預防類似案件再次發生,共同提升病人安全醫療環境。

課程影片:


「根本原因分析法」學員教育訓練工具書:
https://www.patientsafety.mohw.gov.tw/WebTools/FilesDownload.ashx?Siteid=1&Menuid=15002&fd=Messagess_NFiles&TB=Messagess&RD=2&Pname=%e6%a0%b9%e6%9c%ac%e5%8e%9f%e5%9b%a0%e5%88%86%e6%9e%90%e6%b3%95%e6%95%99%e5%ad%b8%e6%89%8b%e5%86%8a_%e5%ad%b8%e5%93%a1%e7%89%88.pdf&MSID=710203463743664422