YUANHOSP 阮綜合醫院 -- 證明書申請
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項目

證明書費用

申請人

申請流程

申請人應備證件

醫療給付診斷證明書

500

本人

醫師開立 → 批價櫃檯繳費蓋章

身分證正本

普通診斷證明書

100

本人或委託人

1.住院病患由醫師開立→批價櫃檯繳費蓋章

2.出院後(曾開立) → 攜帶原本診斷書至批價櫃檯申請並繳費蓋章

3.門診由醫師開立 → 批價櫃檯繳費蓋章

1.本人:身分證正本

2.受委託人:委託書及雙方身分證正本。(兒童請持戶口名簿)

勞保傷診

100

本人或委託人

至勞保局/投保單位索取醫師填寫內容批價櫃檯繳費蓋章

1.本人:身分證正本

2.受委託人:委託書及雙方身分證正本

兵役證明書

200

本人

醫師開立批價櫃檯繳費蓋章

身分證正本

農保、公務人員、勞保失能診斷書

500

本人

至勞保局/投保單位索取醫師填寫內容批價櫃檯繳費蓋章

身份證正本、勞保局索取勞工及農民保險殘廢診斷書表格

英文診斷書

350

本人或委託人

醫師開立批價櫃檯繳費蓋章

1.本人:身分證正本、護照

2.受委託人:委託書及雙方身分證正本

中文死亡診斷書

首次開立三份免費,超過每份50

配偶、直係親屬或關係人

醫師開立批價櫃檯繳費蓋章

1.死者之身份證

2.補申請直系親屬身份證及戶籍謄本

英文死亡診斷書

100

配偶、直係親屬或關係人

醫師開立批價櫃檯繳費蓋章

1.死者之身份證、護照

2.補申請直系親屬身份證及戶籍謄本

中文出生證明書

首次開立三份免費,超過每份50

父母

醫師開立批價櫃檯繳費蓋章

1.父母身分證正本

英文出生證明書

100

父母

醫師開立批價櫃檯繳費蓋章

父母雙方護照影印本、本院中文出生證明書及小孩(申請人)的英文名字

重大傷病申請書

100

本人或委託人

醫師開立批價櫃檯繳費蓋章 →C棟一樓重大傷病窗口收件代辦或親自至健保局辦理

本人身分證或駕照或護照。(兒童請持戶口名簿)

國民年金身心障礙工作評量表

500

本人

勞保局索取表格由門診醫師開立至批價櫃檯繳費由門診治療室郵寄

身心障礙國年金給付評量表

家庭申請聘僱外勞監護工用診斷書

500

本人

外勞仲介公司領取表格或門診治療室提供由醫師開立至批價櫃檯繳費由門診治療室郵寄

身份證、照片、家庭聘雇外籍監護工診斷證明書表格及基本資料傳遞單

身心障礙鑑定證明

0

本人

醫師開立診間收執 本院鑑定人員進行第二階段鑑定(因故無法當日完成者另電話預約他日鑑定) 批價櫃檯批價 由社工室郵寄衛生局

備齊照片三張及身份證或戶口名簿,至戶籍所在地之鄉鎮市(區)公所申領身心障礙鑑定表乙份,再掛相關科別之主治醫師門診鑑定填寫。

身心障礙者輔具評估報告書

500

本人

醫師開立批價櫃檯繳費蓋章

身分證正本

COPY X光片

200~500

本人或委託人

放射科櫃檯申請 批價櫃檯繳費 持收據至放射科櫃檯領取

1.本人身分證正本

2.受委託人委託書及雙方身分證正本。(兒童請持戶口名簿)

病歷影印

基本費200

+每張5

本人或委託人

1.住院病患由醫師開立住出院櫃檯繳費蓋章

2.門診由醫師開立批價櫃檯繳費蓋章

1.本人身分證正本

2.受委託人委託書及雙方身分證正本。(兒童請持戶口名簿)

收據副本

20

本人或委託人

批價櫃檯申請並繳費蓋章

1.本人身分證正本

2.受委託人委託書及雙方身分證正本。(兒童請持戶口名簿)

門住明細(單次單日)

20

本人或委託人

批價櫃檯申請並繳費蓋章

1.本人身分證正本

2.受委託人委託書及雙方身分證正本。(兒童請持戶口名簿)

門診年度收據明細

100

本人或委託人

批價櫃檯申請並繳費蓋章

1.本人身分證正本

2.受委託人委託書及雙方身分證正本。(兒童請持戶口名簿)

證明書申請相關說明:

1.住院病患請於出院前向護理站提出申請→再至櫃台繳費。

2.申請資格:因涉及個人隱私,基於保護病患立場,如有不便之處,敬請見諒。

(一)病患請備妥有相片證件正本(身分證或健保卡)向原主治醫師申請。

(二)病患家屬(包括法定代理人、配偶、親屬或關係人)持身分證正本及病患身分證正本、病患簽署(委託書),向原主治醫師申請。

3.若為外籍人士或申請英文證明書者,請備妥護照。

4.勞工保險失能診斷書、農民殘廢診斷書一律由本院統一寄發勞保局。

5.依法令規定,對非因病死亡或非在本醫院死亡者,本院診治醫師僅能開立「診斷證明書」,交付

家屬。非在本院死亡者,由家屬請居住地衛生所醫師行政相驗後,開立死亡診斷書。非因病死亡者,

由檢察官司法相驗後,開立死亡診斷書。

6. 委託書下載



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