1. 高危分數大於7分以上病人：

    評估項目有 (1)日常活動功能

    　　　　　 (2)管路留置

    　　　　　 (3)傷口照護

    　　　　　 (4)照顧及支持系統

 　　　　　　 (5)≧65歲是否獨居狀態。

2. 醫護人員轉介：由醫師或專科護理師開立電腦出院準備服務照會。

3. 住院天數大於21天的病人。

4. 14天再入院的病人。

1.病人長期照護計畫之評估、溝通協調、資源連結。

2.協助病房醫療團隊規劃困難出院病人之長期照護計畫。

3.提供您相關的照護資訊，包含長期照護的各項醫材準備、安置計劃、社會福利資源轉介服

   務項目。

4.如返家需租借醫療輔助器材如氧氣、抽痰機、氣墊床、病床、輪椅等，提供相關輔具租借

  及輔具補助資訊。

5.出院有安置需求者、需轉介照護機構資訊，如：護理之家、養護機構、呼吸照護病房、安

  寧療護、長期照護管理中心等。

6.評估病患出院後的照顧需求，在住院期間教導主要照顧者居家照顧所需的知識、技能。

7.病患出院後，以電話追蹤關懷情形及提供醫療諮詢服務。